VIÊM MŨI DỊ ỨNG

VÀO ĐỀ
Viêm mũi dị ứng xảy ra ở 10-30% người lớn và 40% trẻ em. Trong ba thập kỷ vừa qua, bệnh tăng đều trên khắp thế giới, nhất là ở các nước công nghiệp phát triển.
Lý do của sự gia tăng này chưa rõ, có thể vì tăng ô nhiễm không khí, tăng số lượng vi sinh vật trong bụi nhà, giảm thông khí trong nhà và văn phòng, tăng thời gian sống trong nhà…
Sự gia tăng căn bệnh được coi là thông thường này có hậu quả kinh tế lớn lao gây phí tổn trực tiếp về chi phí điều trị, gián tiếp về giảm ngày công lao động và thời gian học hành. Ngoài ra triệu chứng nghẹt mũi sổ mũi gây mất ngủ, làm giảm sự minh mẫn ảnh hưởng bất lợi đến phẩm chất đời sống, đến sư làm việc và giao tiếp. Ngày nay viêm mũi dị ứng được coi là biểu hiện tại chỗ của một bệnh dị ứng tổng quát vì quả thực viêm mũi dị ứng thường liên hệ với suyễn, 40% bệnh nhân bị viêm mũi dị ứng bị suyễn và 80% người bị suyễn cũng bị viêm mũi dị ứng. Điều này đưa đến quan niệm cho rằng viêm mũi dị ứng và suyễn là một bệnh của một đường hô hấp.

CƠ CHẾ GÂY BỆNH
Phản ứng dị ứng xảy ra theo hai giai đoạn. Trong giai đoạn nhanh, chất gây dị ứng (dị nguyên tác dụng vào IgE gắn trên mastocyte, khiến tế bào tiết ra histamine, leukotrienes, bradykinin và các chất trung gian hóa học khác. Giai đoạn chậm xảy ra vài giờ sau giai đoạn trên giảm sự xâm nhập của các tế bào eosinopils, basophils, monocytes và lymphocytes.
Hậu quả của giai đọan chậm là sự đáp ứng quá nhạy cảm và “priming” của đường hô hấp. Priming là sự tăng cường điều chỉnh (upregulation) làm cho đường hô hấp phản ứng mạnh mẽ khi tiếp xúc lại với dị nguyên. Giai đọan chậm cũng bao gồm cả phản ứng tế bào và các chất trung gian hóa học gồm histamine leukotrienes và các chất khác. Cytokines do lymphocytes T và mastocytes tiết ra duy trì sự thâm nhiễm tế bào. Biểu mô trở thành một nhóm tế bào hoạt động, cung cấp cytokines và chemokines liên hệ đến sự tuyển mộ tế bào với sự tích tụ của mastoctes, basophils, lymphocyts T. Tiến trình này tồn tại trong nhiều tuần sau khi tiếp xúc với dị nguyên. Ở người bị viêm mũi dị ứng kinh niên, sự tiếp xúc liên tục với dị nguyên lượng nhỏ duy trì tình trạng viêm ở mũi. Trong trường hợp này sự điều trị cần huớng vào sự kiểm soát tình trạng viêm hơn là điều trị triệu chứng.
CÁC CHẤT GÂY DỊ ỨNG TRONG KHÔNG KHÍ
Các chất gây dị ứng gồm:
• Phấn hoa của cây, cỏ và cỏ dại. Ở Hoa kỳ dị ứng trong mùa xuân (tháng 4-5) thường do phấn hoa của cây, trong mùa hè (cuối tháng 5-giữa tháng 7) do phấn hoa của cỏ, trong mùa thu (cuối tháng 8-đầu mùa lạnh) do phấn hoa của cỏ dại.
• Nấm mốc sống ở những nơi ẩm ướt như màn che trong nhà tắm, hầm nhà, gỗ và cỏ mục, hố chứa rác. Dị ứng do nấm mốc xảy ra nhiều nhất khi thời tiết ẩm trong mùa mưa.
• Lông và mảnh vụn của da thú vật. Các chất đạm (proteins) của da, nước bọt, nước tiểu và lông thú vật như chó mèo hay gây dị ứng cho một số người.
• Bụi. Những sinh vật nhỏ sống trong bụi trong nhà. Các sinh vật này sống ở khăn trải giường, nệm, gối, thảm và các đồ dùng bọc bông vải. Chúng sống nhờ chất hữu cơ từ những mảnh tế bào da của chúng ta rớt ra.
TRIỆU CHỨNG
Người bị dị ứng cảm thấy:
- ngứa ở mũi, mắt, cổ họng,
- nhảy mũi,
- mắt đỏ, chảy nước mắt,
- chảy nước mũi,
- nghẹt mũi, khó thở,
- cảm thấy sung huyết, tức là cảm giác nặng ở mặt, vùng mũi xoang. Viêm mũi dị ứng do tác nhân ngoài trời xảy ra theo mùa, do tác nhân trong nhà xảy ra quanh năm. Thăm khám thấy niêm mạc mũi sưng, trong trường hợp điển hình có màu tái, dịch tiết màu trong. Niêm mạc sưng đỏ khi có bội nhiễm, trong trường hợp có dịch tiết màu vàng xanh. Cũng cần thăm khám các bộ phận lân cận như cổ họng, tai và xoang mũi. Viêm mũi dị ứng nhẹ không cản trở sinh hoạt, nhưng khi nặng khiến bệnh nhân phải thở bằng miệng, gây mất ngủ, mệt mỏi, ho nhiều, khò khè, suyễn, làm giảm khả năng tập trung, cản trở sự làm việc và học hành làm cho người bệnh trở nên khó chịu, dễ gắt gỏng.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Chẩn đoán dễ dàng qua hỏi bệnh sử, thăm khám mũi họng. Khảo sát dịch tiết ở mũi bằng cách nhuộm Gram cho thấy nhiều tế bào eosinophils, tuy nhiên xét nghiệm này không đặc hiệu. Nhận diện dị nguyên bằng cách thử phản ứng da là xét nghiệm nhanh, không tốn kém và an tòan để chứng minh sự hiện diện của IgE chuyên biệt đối với dị nguyên. Thử máu tìm kháng thể chuyên biệt IgE (radioallergosorbent test-RAST) đắt tiền nhưng không nhạy bằng phản ứng da nên ít được dùng.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Viêm mũi xoang. Bệnh nhân có triệu chứng nghẹt mũi sổ mũi,chảy mũi, đau họng. Đau cổ họng ngắn hạn, triệu chứng mũi nhiều sau 2-3 ngày sau đó bệnh nhân ho trong khi triệu chứng mũi giảm. Triệu chứng kéo dài 2-3 tuần sau khi bị cảm.
- Viêm mũi vận mạch. Bệnh thường xảy ra ở người lớn tuổi bị viêm mũi kinh niên, triệu chứng tăng do thay đổi nhiệt độ, và độ ẩm của không khí, do mùi của các chất kích thích. Bệnh nhân không bị ngứa mũi và nhảy mũi nhưng hay bị chảy mũi, nhức đầu, không ngửi thấy mũi và hay bị viêm xoang. Xét nghiệm eosinophlis và phản ứng da âm.
- Viêm mũi dạng teo. Niêm mạc mũi teo dần, thường xảy ra ở người lớn tuổi. Bệnh nhân có cảm giác sung huyết ở mũi và thấy có mùi hôi, niêm mạc mũi có thể có Klebsiella ozaenae. Bệnh nhân không nhảy mũi và không đáp ứng với thuốc chống histamines.
- Viêm mũi do thuốc do hít cocaine hoặc lạm dụng thuốc co mạch bơm vào mũi. Bệnh nhân bị viêm và nghẹt mũi kinh niên. Niêm mạc mũi rất đỏ. Chẩn đóan do hỏi bệnh sử.
- Viêm mũi không dị ứng với hội chứng ái toan eosinophilia. Bệnh nhân lớn tuổi hơn, ít bị ngứa mũi và nhảy mũi. Dịch mũi nhiều eosinophils nhưng phản ứng da âm tính. Bệnh không đáp ứng với thuốc chống histamines nhưng đáp ứng với steroids.
- Viêm mũi liên hệ với thuốc như thuốc ngừa thai, bệnh nhược giáp, tác dụng phụ của thuốc hạ áp, neuroleptic thuốc chữa động kinh và trầm cảm.
- Viêm mũi một bên. Cần tìm nguyên nhân nghẹt mũi do vật lạ, u bướu.
- Viêm mũi và bệnh miễn dịch. Một số bệnh tự miễn có biểu hiện ở mũi như bệnh Wegner và bệnh viêm và sụn polychondritis .
ĐIỀU TRỊ
Sự điều trị gồm trước nhất là phòng ngừa tức là tránh tiếp xúc với chất gây dị ứng, sau đó là điều trị bằng thuốc và điều trị miễn dịch.
1. Phòng ngừa
- Đối với phấn hoa: tránh đi ra ngòai nhất là khi trời khô, có gió. Đóng cửa sổ và cửa xe. Dùng máy điều hòa không khí. Sau khi đi ra ngòai trời cần tắm và gội đầu .
- Đối với nấm mốc. Cần giặt màn che trong nhà tắm, làm sạch sàn nhà, thùng rác,sửa cácvòi nước bị hở. Dùng hóa chất để trừ nấm mốc.
- Đối với thú vật. Giữ thú vật ở ngòai nhà, dùng máy lọc không khí.
- Đối với bụi và vi sinh vật sống trong bụi. Lọai bỏ gối bông, bàn ghế bọc nệm. Thay thảm bằng sàn gỗ. Hút bụi thường xuyên bằng máy hút bụi có bộ lọc không khí có độ hữu hiệu cao Lau giặt và dùng bọc nệm bằng dung dịch có chứa benzoyl benzoate hoặc phun dung dịch chứa tannic acid. Giặt mền, khăn trải giường, mỗi tuần bằng nước nóng trên 130o F. Hạ độ ẩm của không khí trong nhà xuống 50%.
2. Điều trị bằng thuốc.- Các thuốc steroids bơm mũi giảm phản ứng viêm, là lọai thuốc có tác dụng hàng đầu. Đó là các dẫn chất của hydrocortisone. Cấu trúc phân tử của hydrocortisone được thay đổi để tăng họat tính tại chỗ và giảm tác dụng phụ tòan thân. Sự chuyển hóa qua gan của thuốc làm giảm tính khả dụng sinh học (bioavailability) trong khi tính hiếu mỡ tăng làm tăng sự thâm nhập của thuốc vào trong tế bào. Tính khả dụng sinh học (từ miệng và mũi) của các steroid bơm mũi thuộc thế hệ thứ 2 như fluticasone (dưới 2%) và mometasone (0.1%) thấp hơn các thuốc thuộc thế hệ thứ 1 như budesonide (10-34%), beclomethasone (không rõ), flunisolide (40-50%) rất nhiều. Phần lớn lượng thuốc có trong máu là do hấp thu từ miệng.
Các nghiên cứu cho thấy không có ảnh hưởng của steroid bơm mũi trên trục hypophysis-pituirary-adrenals, và trên sự tăng trưởng chiều cao của trẻ em. Sinh thiết niêm mạc mũi sau 5 năm sử dụng không thấy teo niêm mạc. Glucocorticosteroids giảm điều chỉnh (downregulate) phản ứng viêm bằng cách kết hợp với thụ thể glucocorticoid trong tế bào chất. Các thụ thể này thay đổi hình dạng, nhập vào trong nhân tế bào để kết hợp với các yếu tố áp ứng với glucocorticoid ở trong các di thể chống viêm. Các di thể chống viêm được họat hóa, truyền tín hiệu làm tiết ra các chất proteins chống viêm đồng thời ức chế sự truyền tín hiệu của nhiều di thể điều khiển sự tiết cytokine và chemokines. Các steroids bơm mũi đều có tác dụng ngang nhau nhưng thuốc thuộc thế hệ thứ 2 có lợi hơn vì ít được hấp thu vào máu, mặt khác mỗi người lại có sự ưa thích riêng tùy theo mùi thuốc hay lọai thuốc tan trong rượu hay trong nước. Steroids bơm mũi thế hệ thứ 2 có tác dụng nhanh nhưng cũng chỉ có đầy đủ tác dụng sau 2 tuần do đó nên dùng liên tục. Cần dùng đúng cách nghĩa là khi bơm nhìn xuống, bơm ngược lên, tránh bơm vào vách ngăn giữa mũi, cần hỉ mũi trước khi bơm, nếu cần, rửa mũi bằng cách nhỏ dung dịch mũi đẳng trương. Mometasone và các steroid bơm mũi khác được dùng cho phụ nữ có thai, mometasone được chấp thuận dùng cho trẻ em từ 2 tuổi trở lên, fluticasone cho trẻ em từ 4 tuổi trở lên. Các thuốc steroids dạng uống hay dạng tiêm chỉ nên dùng hạn chế trong những trường hợp nặng để tránh tác dụng phụ tòan thân.
- Thuốc chống histamine. Thuốc chống histamine không hiệu quả bằng steroid bơm vào mũi. Thuốc chống histamines làm giảm ngứa, nhảy mũi, chảy nước mũi nhưng không có tác dụng giảm sung huyết do đó, kết hợp với chất co mạch làm tăng khả năng điều trị triệu chứng. Các thuộc chống histamine có tác dụng như nhau. Các thuốc thuộc thế hệ thứ nhất như diphenhydramine, tripolidine, chlorpheniramine, brompheniramine được bán tự do, phải uống nhiều lần, làm buồn ngủ có thể ảnh hưởng bất lợi đến việc lái xe, tập trung, học hành. Các thuốc chống dị ứng thế hệ thứ hai chỉ phải dùng mỗi ngày một lần, không làm buồn ngủ gồm loratadine, desloratadine, fexofenadine, cetirizine. Azelastine có một ít tác dụng chống viêm. Cetirizine được chấp thuận cho dùng ở trẻ em từ 6 tháng tuổi trở lên, loratadine cho trẻ mem từ 2 tuổi trở lên. Rondec (carbinoxamine maleate-pseudoephedrine) được chấp thuận dùng cho trẻ em từ 1 tháng tuổi trở lên. Các thuốc h`ng histamines thế hệ thư 1 có tính ái mỡ nên vượt qua hang rào cản giữa máu và não gây buồn ngủ, cũng làm khô miệng và khó tiểu.Tác dụng phụ của các thuốc chống histamines thế hệ thứ 2, ngọai trừ cetirizine và azelastine không làm buồn ngủ. Các thuốc chống histamines thế hệ thứ 2 có những mức độ chống cholinergic, chống muscarinic, chống adrenergic khác nhau. Đặc tính của thuốc chống histamines thế hệ thứ 2 gồm tính sợ mỡ, kích thước phân tử và điện thế, những đặc tính này cản trở sự thâm nhập qua màng não. Nói chung nên dùng thuốc thuộc thế hệ thứ 2, nhất là không nên dùng thuốc thuộc thế hệ thứ 1 ở trẻ em nhỏ vì có thể gây kích động và ở người lớn tuổi vì gây lẫn lộn và mất thăng bằng.
- Cromoline và nedocromil. Các chất này giảm phản ứng viêm dị ứng bằng cách ứ chế kênh chloride trong mastocytes,eosinophils, tế bào biểu mô và nội mô, fibroblasts và thần kinh cảm giác. Cromolin và nedocromil ức chế sự tiết hóa chất trung gian của mastocytes. Cromolin giảm triệu chứng nếu dung trước khi tiếp xúc với chất gây dị ứng. Cromolin khôngcó tác dụng phụ và được bán tự do, điều trở ngại là phải dung nhiều lần, một đến hai nhát bơm vào mũi bốn lần mỗi ngày. Cromolin không có hiệu quả bằng steroids bơm mũi. Có người dung cromolin ở trẻ em để tránh dung steroid.
- Ipratropium. Ipratropium bromide giảm chảy nước mũi khi bơm vào mũi, không giảm ngứa, nhảy mũi và nghẹt mũi nên được dùng trong viêm mũi không dị ứng mà có chảy nước mũi nhiều.
- Các thuốc co mạch gồm pseudoephedrine và phenylephrine giảm nghẹt mũi dùng dưới dạng viên hay nước bơm vào mũi. Không nên dùng thuốc co mạch dạng bơm vào mũi quá 3 ngày vì tạo phản ứng phản h"i khiến bệnh nhân tùy thuộc vào thuốc gây ra viêm mũi do thuốc rất khó trị. Nếu cần nên dùng thuốc co mạch dạng viên thường kết hợp với thuốc chống dị ứng để dễ thở.
3. Điều trị miễn dịch
Đối với những trường hơp viêm mũi kéo dài gây phí tổn điều trị, ảnh hưởng đến việc làm và phẩm chất đời sống, cần điều trị miễn dịch. Bác sĩ sẽ làm phản da để nhận diện chất gây dị ứng để tiêm cho người bệnh chính chất gây dị ứng, bắt đầu bằng liều nhỏ rồi tăng dần để giúp cơ thể tự tạo ra kháng thể chống lại với chất gây dị ứng. Ở Hoa kỳ một số chất gây dị ứng đã được triết xuất và được chuẩn hóa. Các thuộc chủng đã được chuẩn hóa này có tác dụng đều đặn và do đó giảm khả năng bị phản ứng mẫn cảm. Bệnh nhân cần được tiêm thuốc mỗi tuần trong thời gian 6 tháng, sau đó mỗi 2 tuần trong thời gian 3-5 năm. Sự điều trị có hiệu quả và an tòan. Nguy cơ bị phản ứng mẫn cảm gồm liều lượng không thích hợp, đang có triệu chứng suyễn, cò độ nhạy cảm cao, đang dùng thuốc ức chế beta. Không bắt đầu điều trị ở bệnh nhân có thai tuy nhiên nếu có thai khi đang điều trị thì có thể tiếp tục với liều duy trì. Để an tòan, người tiêm thuốc chủng phải được huấn luyện để tiêm epinephrine ngay khi bắt đầu thấy có dấu hiệu của sốc mẫn cảm. Để tránh phản ứng bất lợi, bệnh nhân phải được quan sát tại cơ sở điều trị trong 20 phút sau khi tiêm chủng.
- Điều chỉnh chức năng của IgE. Kháng thể chống IgE, omalizumab kết hợp với IgE lưu hành để ngăn chặn sự tương tác của IgE với thụ thể bề mặt của mastocytes. Điều trị bằng kháng thể chống IgE đã chứng tỏ làm giảm lượng IgE và điều chỉnh phản ứng viêm giai đọan nhanh và chậm trong suyễn dị ứng. Nghiên cứu lâm sàng chứng tỏ hệu quả và sự an tòan của omalizumab trong điều trị viêm mũi dị ứng.
Cơ quan Quản trị Thuốc và Thực phẩm chấp thuận cho dung omalizumab ở người lớn và trẻ em từ 12 tuổi trở lên có phản ứng dị ứng đôi với ít nhất một dị nguyên kinh niên và bị suyễn trung bình đến nặng và kháng trị với corticosteroids.
- Thuốc chống thụ cảm Leukotriene. Trong khi ngứa mũi và nhảy mũi lien hệ với histamine, sung huyết mũi liên hệ với Leukotriene C4.
Thuốc chống thụ cảm leukotriene montelukast tỏ ra có tác dụng trong viêm mũi dị ứng. Tuy nhiên steroid bơm vào mũi vẫn có tác dụng giảm triệu chứng hơn montelukast.

Tóm lại viêm mũi dị ứng là bệnh thông thường tuy không nặng nhưng gây phiền tóai, ảnh hưởng bất lợi đến đời sống và sự làm việc. Có nhiều phương tiện điều trị tuy nhiên cần kiên nhẫn và làm đúng theo lời chỉ dẫn. Các nghiên cứu mở ra hướng mới trong việc điều trị bằng các chất chống miễn dịch.

Bs Nguyễn Văn Ðích